「ヒヤリハット報告」について

　　2004年11月、あいおい損害保険株式会社クオリティライフ事業部の山田　滋氏を招き、リスクマネジメント研修会を実施しました。色々な事例をあげ、大変わかりやすく整理された内容でした。すると、すぐに建物、設備用具の点検を行うフロアーがあったり、それまでのヒヤリハット報告書を見直し、記入しやすい書式に変更したりしました。

　それからあっという間に1年が過ぎてしまいました。日々安全で良い介護ができるようにと、ホームページでヒヤリハット報告をしていこうと思ったものの、なかなか更新できずここまで来てしまいました。

　今回、平成17年度4月から12月までの事故報告書（兼ヒヤリハット報告書）の一覧表データを作成し、事故発生防止対策について検討してみました。

各フロアーとも平成16年度（1年目）に比べると件数は減っているが、骨折件数が6件（5名）もありました。（大腿骨骨折4件、手首骨折1件、足首骨折1件）（入院5件）そのうち5件は自立動作中で、1件はいつどこでどのように骨折されたか分からないという状況で、大変心痛む出来事でした。要介護度でみると、要介護2（2名）要介護4（2名）要介護5（1名）で、認知症ありの方が3名でした。

事故には、防ぐべき事故と防げない事故があるということですが、まだまだ、思いはあっても介護技術の未熟さ（介護手順ミス、配慮不足、所在確認、声掛け合いが出来ない、忘れる等）からくる事故に対して、やるべき安全対策を検討し、実施できるよう努力せねばならないと痛感しています。幸い、皆さん回復され、ほっとしておりますが、御家族のご協力、ご理解があってのことと感謝しております。

この度の介護保険制度改正での、介護保険施設の見直しの中でも、サービスの質の確保のひとつとして、介護事故に対する安全管理体制の強化があげられておりますが、新年度（3年目）に向け、改めて安全管理体制について見直していきたいと考えています。

当面、事故発生防止マニュアルの見直しを行うこと、事故報告書について、�@事故発生時出勤メンバー、�Aフロアーミーティング、フロアー会議、�Bリーダー会議において原因究明と防止対策の検討を徹底して実施していきます。そして、今後は具体的に事例を挙げて報告できればと思っております。　　（２００６．２．１７）